Министерство социально-демографической и семейной политики Самарской
области
(адрес: 443086, г. Самара, ул. Революционная, 44)
Протокол N _______ об административном правонарушении
от "___" ______________ 20___ г. ____________________________
(место составления протокола)
Протокол составлен ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица)
на основании статьи 28.2, пункта 17 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской
Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) в отношении
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица либо Ф.И.О. должностного лица
юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица, в
отношении которого возбуждено дело)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении
Для юридического лица (представителя):
Полное наименование организации: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес и место нахождения организации, телефон
___________________________________________________________________________