Министерство социально-демографической и семейной политики Самарской
области
(адрес: 443086, г. Самара, ул. Революционная, 44)
________________________ "___" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРКИ
N __________
При проведении ______________________________ выездной проверки в отношении
(плановой/внеплановой)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, ИНН/ОГРН,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального
предпринимателя, ИНН/ОГРНИП)
по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании распоряжения министра социально-демографической и семейной
политики Самарской области от "____" ________________ 20__ г. N __________,
уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном Федеральным
законом N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и
муниципального контроля", должностными лицами, уполномоченными на
проведение проверки:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностных лиц, проводящих проверку, занимаемые ими должности)