Регистрационный номер ___________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) документах
Прошу исправить опечатку (ошибку) в выданных в результате
предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской
деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)
документах:
___________________________________________________________________________
наименование документа, дата, регистрационный номер
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Приложение:
___________________________________________________________________________
(перечень документов, прилагаемых к заявлению)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица, индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от имени
юридического лица или индивидуального предпринимателя,
документ, подтверждающий полномочия)
"__" __________ 20__ г. М.П. ________________________
(при наличии) (подпись)