В министерство труда и социального
развития Ростовской области
__________________________________
_________________________________,
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________
__________________________________
Паспорт: _________________________
__________________________________
__________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
тел. _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать специальное удостоверение/дубликат специального
удостоверения (нужное подчеркнуть) единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, в связи
с _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место
его получения)
Информация о проживании и (или) прохождении военной службы в зонах
радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, адрес, сроки проживания и (или) прохождения
военной службы)
Сведения о законном представителе или доверенном лице: ________________
___________________________________________________________________________