Заявка N на выдачу специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Населенный пункт, зона | Период времени с __ по ___ | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
_____________________________________ _____________ ___________________
(должность лица, ответственного (подпись) (ФИО)
за оформление и выдачу удостоверений)
И.о. начальника отдела по делам инвалидов,
граждан, уволенных с военной службы, и
взаимодействия с общественными организациями
В.С.ВЕЛИКАНОВА