В министерство труда и социального
развития Ростовской области
______________________________________,
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
Паспорт: ______________________________
_______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
тел. __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку/дубликат справки о том, что являюсь потомком
(нужное подчеркнуть)
первого (второго) поколения граждан, указанных в статье 1 Федерального
закона от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской
Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча", и страдаю заболеванием вследствие воздействия радиации на
родителей, в связи с
__________________________________________________________________________.
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения
и место его получения)
Сведения о законном представителе или доверенном лице _________________
___________________________________________________________________________
(фамилия имя, отчество)
Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________