В министерство труда и социального
развития Ростовской области
______________________________________,
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
Паспорт: ______________________________
_______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
тел. __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать удостоверение/дубликат удостоверения:
(нужное подчеркнуть)
(выбрать один из пунктов)
а) участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку
Теча в 19___ г.;
б) эвакуированного(ой), переселенного(ой), выехавшего(ей) добровольно
из населенного пункта ___________ в 19__ г., подвергнувшегося загрязнению
вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;
в) проживавшего(ей) в 19___ - 19___ годах в населенном пункте
_______________, подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча, и получившего (ей) накопленную
эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр),
свыше 35 сЗв (бэр);
г) участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку