Руководителю органа
социальной защиты населения
___________________________________
(города, района)
___________________________________
(ФИО)
от ________________________________
(ФИО гражданина)
Проживающего: _____________________
___________________________________
(адрес, индекс)
Документ,
удост. личность ___________________
___________________________________
___________________________________
(название, серия, N, кем
и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по выплате инвалидам (в том числе
детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с
медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации
уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Прошу _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N СНИЛС (при наличии) __________________________________
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
_________ _____________________