В министерство труда и социального
развития Ростовской области
от _______________________________,
(ФИО заявителя)
проживающего по адресу: ___________
___________________________________
___________________________________
паспорт: Сер. _____ N _____________
___________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной
денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнения
Прошу _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ежемесячную денежную компенсацию гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений прошу перечислить на счет _____________________
___________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения)
___________________________________________________________________________
Указываются все члены семьи гражданина в случае его смерти, наступившей
вследствие поствакцинального осложнения, имеющие право на получение
ежемесячной денежной компенсации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________