Руководителю
органа социальной защиты населения
______________________________________
наименование городского округа
(муниципального района)
Ростовской области
от __________________________________,
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Паспорт:
______________________________________
______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
тел. _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать удостоверение/дубликат удостоверения (нужное подчеркнуть)
получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом, в связи с
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения
и место его получения)
Сведения о законном представителе или доверенном лице: ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)