О внесении изменений в приказ министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 01.12.2016 N 569 "Об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение"

                               ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

                  ЗАЯВИТЕЛЯ ОТ "____" ________________ г.

1.            Сведения о заявителе

1.1. Фамилия ______________________________________________________________

1.2. Имя __________________________________________________________________

1.3. Отчество _____________________________________________________________

1.4. Дата рождения ________________________________________________________

2.          Место жительства заявителя

2.1. Область ______________________________________________________________

2.2. Город (село, поселок) ________________________________________________

2.3. Улица (переулок, проспект)____________________________________________

2.4. N дома _______________________________________________________________

2.5. Корпус _______________________________________________________________

2.6. N квартиры ___________________________________________________________

3.        Сведения о членах семьи заявителя <**>

3.1. Фамилия ______________________________________________________________

3.2. Имя __________________________________________________________________

3.3. Отчество _____________________________________________________________

3.4. Дата рождения ________________________________________________________

3.5. Степень родства <*> __________________________________________________

4.       Место жительства члена семьи заявителя

4.1. Область ______________________________________________________________

4.2. Город (село, поселок) ________________________________________________

4.3. Улица (переулок, проспект)____________________________________________

4.4. N дома _______________________________________________________________

4.5. Корпус _______________________________________________________________

4.6. N квартиры ___________________________________________________________

5.               Опрос заявителя

5.1. Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации