О внесении изменений в приказ министерства социально-демографического развития Самарской области от 26.07.2012 N 228 "Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие техногенных катастроф"

                               ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

                    ЗАЯВИТЕЛЯ ОТ "__" ______________ г.

1.                            Сведения о заявителе

1.1. Фамилия         ______________________________________________________

1.2. Имя             ______________________________________________________

1.3. Отчество        ______________________________________________________

1.4. Дата рождения   ______________________________________________________

2.                         Место жительства заявителя

2.1. Область         ______________________________________________________

2.2. Город (село, поселок) ________________________________________________

2.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

2.4. N дома          ______________________________________________________

2.5. Корпус          ______________________________________________________

2.6. N квартиры      ______________________________________________________

3.                     Сведения о члене семьи заявителя <*>

3.1. Фамилия         ______________________________________________________

3.2. Имя             ______________________________________________________

3.3. Отчество        ______________________________________________________

3.4. Дата рождения   ______________________________________________________

3.5. Степень родства ______________________________________________________

4.                    Место жительства члена семьи заявителя

4.1. Область         ______________________________________________________

4.2. Город (село, поселок) ________________________________________________

4.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

4.4. N дома          ______________________________________________________

4.5. Корпус          ______________________________________________________

4.6. N квартиры      ______________________________________________________

5.         Запросы в государственные органы (организации), необходимые