(форма)
АКТ ЭВТАНАЗИИ ЖИВОТНОГО БЕЗ ВЛАДЕЛЬЦЕВ
N ____ ОТ "__" ___________ 20_ Г.
Настоящий акт составлен о том, что была проведена эвтаназия животного бескровным методом посредством введения препарата ______________________________________ | ||
Перед эвтаназией проведена премедикация (седация/анестезия) препаратом __________________________________________________________________________ | ||
Вид животного ____________________________________________________________ | ||
Регистрационный номер ________________________ | Порода _____________________ | |
Пол животного ____________________________________________________________ | ||
Возраст (примерный) _______________________________________________________ | ||
Масса животного __________________________________________________________ | ||
Высота животного в холке __________________________________________________ | ||
Окрас животного __________________________________________________________ | ||
Показания к проведению эвтаназии | ||
__________________________________________________________________________ | ||
__________________________________________________________________________ | ||
__________________________________________________________________________ | ||
Результаты исследовании, подтверждающие показания к проведению эвтаназии (прилагаются), _____________________________________________________________ | ||
__________________________________________________________________________ | ||
__________________________________________________________________________ (протокол осмотра, протокол ультразвукового исследования, рентгеновский снимок, результат исследования крови и т.п.) | ||
При проведении эвтаназии животного были установлены признаки биологической смерти - отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов. | ||
Всего израсходовано: | ||
препарата __________________________ в количестве _________________________; препарата __________________________ в количестве _________________________. | ||
Проведено исследование трупа с целью подтверждения показаний к эвтаназии (проводится в случае отсутствия результатов исследований перед эвтаназией). | ||
Посмертная диагностика выявила ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________, | ||
что подтверждается актом посмертной диагностики N ___ от "__" ____________ 20_ г. | ||
и фотографиями: __________________________________________________________ (названия файлов) | ||
Должность и наименование места работы специалиста в области ветеринарии, проводившего эвтаназию | _______________(______________) | |