Наименование органа местного самоуправления:
____________________________________________
____________________________________________
Сведения о заявителе:
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О. физического лица
(в том числе физического лица,
зарегистрированного в качестве
индивидуального предпринимателя),
полное наименование
организации и организационно-правовой формы
юридического лица)
в лице (для юридических лиц)
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О. руководителя
или иного уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________
____________________________________________
(вид документа, серия, номер)
____________________________________________
(кем, когда выдан) - для физических лиц
____________________________________________
Сведения о государственной регистрации
юридического лица (индивидуального
предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) ______________________________