"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Предоставление бесплатного проезда
на городском пассажирском транспорте
общего пользования (кроме такси)",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 25.12.2015 N 174-н
"Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от _________________________________
____________________________________
____________________________________
(ФИО заявителя)
проживающего(-ой) по адресу:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать единый социальный проездной билет для проезда на городском
автомобильном пассажирском транспорте общего пользования в черте города
(кроме такси).
К настоящему заявлению прилагаю:
N п/п | Перечень документов | Количество (шт.) |
1. | Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность | |
2. | Документ, подтверждающий право гражданина на получение мер социальной поддержки (при наличии) | |
3. |
Даю согласие на обработку своих персональных данных.
дата: "___" ____________ 20__ г. Подпись заявителя: _________________
Единый социальный проездной билет получен _________________
(подпись)
Дата получения ________________"