Директору департамента
социальной политики аппарата
администрации города
____________________________
Заявка на обеспечение перевозки инвалидов специализированным транспортным средством
__________________________________________________________________________,
(наименование заявителя)
в лице _________________________________________________, просит обеспечить
(должность, Ф.И.О. руководителя)
перевозку ___________________ инвалидов, в том числе ______________________
(количество человек) (количество человек)
инвалидов с нарушением опорно-двигательного аппарата, специализированным
транспортным средством марки ______________________________________________
(указать марку транспортного средства)
___________________________________________________________________________
(указать цель поездки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Маршрут следования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, место и время подачи специализированного транспортного средства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Места остановок:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________