Реквизиты заявителя
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ______________ N ____________
поступило в _________________________
дата _________________ N ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства | |||||||||||
Маршрут движения | |||||||||||
Вид перевозки (межрегиональная, местная) | |||||||||||
На срок | с | по | |||||||||
На количество поездок | |||||||||||
Характеристика груза: | Делимый | да | нет | ||||||||
Наименование <*> | Габариты | Масса | |||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа) | |||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||||||
Расстояния между осями | |||||||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда) | |||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | |||||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||||||||
Банковские реквизиты | |||||||||||
Оплату гарантируем | |||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||
________________
* В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).
Руководитель аппарата
П.Н.КИРИЛЛИН