О внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 28 июня 2012 года N 133 "Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Назначение ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации"

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и
социального развития
Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячных компенсационных
выплат нетрудоустроенным женщинам,
имеющим детей в возрасте до трех лет,
уволенным в связи с ликвидацией
организации"

____________________________________________________________
 (наименование учреждения социальной защиты)

Заявление о назначении социальных выплат

Гр. ___________________________________________________________________

Статус лица, имеющего право на получение государственных пособий (мать, отец, лицо, заменяющее)

_______________________________________________________________________

Адрес места жительства/пребывания

Паспорт: серия __________, номер _____________, Дата выдачи ___________

Кем выдан _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________ тел. N ___________________________

Законный представитель/доверенное лицо

_______________________________________________________________________

Адрес места жительства/пребывания

Паспорт: серия __________, номер _____________, Дата выдачи ___________