Действующий

О внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 6 июля 2012 года N 147 "Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Осуществление ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" и "Почетный донор СССР"



Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Осуществление ежегодной
денежной выплаты лицам,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"
и "Почетный донор СССР"


В _____________________________________________________ города (района)


Заявление о назначении ЕДВ



Ф.И.О. ________________________________________________________________


Адрес: город (район) _______________ ул. ________________ тел. ________


Паспорт: серия ______ номер ___________ кем выдан _____________________


Дата выдачи ___________________________________________________________


Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату как

________________________________________________________________________

(указать категорию)


Прошу выплачивать установленную мне ежегодную денежную выплату через:

________________________________________________________________________

(указывается наименование кредитной организации или почтового отделения)

________________________________________________________________________

(при выплате через кредитную организацию указываются реквизиты лицевого счета)


Перечень представленных документов:


___________________________________________________________


___________________________________________________________


___________________________________________________________

____________________

(дата)

__________________

(подпись)