В ________________________________________________________________________
(наименование учреждения соцзащиты)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
___________________________________________________________________________
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона: _____________________________________
Паспорт: ______________________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Дата рождения: _______________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: _______________________________________________
(подпись специалиста)
Заявление
Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, в соответствии с Приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 18 сентября 2009 г. N 540 "Об утверждении Порядка выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне".
Представлены следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________