В ________________________________________________________________________
(наименование учреждения соцзащиты)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
___________________________________________________________________________
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона: _____________________________________
Паспорт: ______________________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Дата рождения: _______________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: _______________________________________________
(подпись специалиста)
Заявление
Прошу в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 24 апреля 2000 г. N 229 "Об утверждении Положения о порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" выдать мне справку в том, что:
Представлены следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________