Действующий

О внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 18 июля 2012 года N 171 "Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Выдача (вручение) удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации"



Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации"


В  ________________________________________________________________________

                     (наименование учреждения соцзащиты)

от ________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

            (место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

___________________________________________________________________________

                 дом, корпус, квартира, дата регистрации)


Номер контактного телефона:           _____________________________________


Паспорт:     ______________________________________________________________

                        (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)


Дата рождения:              _______________________________________________

                                         (число, месяц, год)


С паспортом сверено:        _______________________________________________

                                        (подпись специалиста)


Заявление



Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации от 08.12.2006 N 727/831/165н "Об утверждении порядка и условий оформления и выдачи гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС".


Представлены следующие документы:


1. ____________________________________________________________________


2. ____________________________________________________________________


3. ____________________________________________________________________


4. ____________________________________________________________________