В ________________________________________________________________________
(наименование учреждения соцзащиты)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
___________________________________________________________________________
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона: _____________________________________
Паспорт: ______________________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Дата рождения: _______________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: _______________________________________________
(подпись специалиста)
Заявление
Прошу выдать мне удостоверение гражданина, получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалида вследствие чернобыльской катастрофы в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации от 8 декабря 2006 г. N 728/832/166н "Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы".
Представлены следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________