Председателю комиссии
Министерства труда и социальной защиты
населения Забайкальского края по
оформлению и выдаче удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
от _________________________________________
____________________________________________
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Заявление
Прошу выдать __________________________________________________________
(вид удостоверения с указанием категории)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "____" ____________ 20__ г. Подпись _____________
Заявление принял(а) _______________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)