Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной компенсации расходов на оплату найма (поднайма) жилого помещения для отдельных категорий медицинских работников отдельных областных государственных медицинских организаций, расположенных на территории города Иркутска" (с изменениями на 14 марта 2024 года)

Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

____________________________________

____________________________________

(контактный телефон)

ФОРМА СОГЛАСИЯ

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

__________________________________________________________________________

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие департаменту здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска, находящемуся по адресу: 664003, Россия, город Иркутск, ул. Киевская, д. 2, на обработку в целях предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной компенсации расходов на оплату найма (поднайма) жилого помещения по адресу, следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) адрес места жительства;

3) сведения документа, удостоверяющего личность;

4) сведения об имущественных правах

__________________________________________________________________________,

(указать иные сведения при необходимости)

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, передачу в государственную информационную систему "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере", а также __________________________________________________________________________

(указать иные действия при необходимости)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня его отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

____________

(подпись)

"___" _______ 20___ г.