(в ред. Постановления администрации г. Иркутска от 22.12.2023 N 031-06-934/23)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕРЫ
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ВИДЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
НА ОПЛАТУ ПРОЕЗДА В АВТОМОБИЛЬНОМ ТРАНСПОРТЕ И ГОРОДСКОМ
НАЗЕМНОМ ЭЛЕКТРИЧЕСКОМ ТРАНСПОРТЕ ПО МУНИЦИПАЛЬНЫМ МАРШРУТАМ
РЕГУЛЯРНЫХ ПЕРЕВОЗОК ПАССАЖИРОВ И БАГАЖА ГОРОДА ИРКУТСКА
ГРАЖДАНАМ, ПРОЖИВАЮЩИМ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДА ИРКУТСКА,
ДОСТИГШИМ ВОЗРАСТА 60 ЛЕТ - ДЛЯ МУЖЧИН И 55 ЛЕТ - ДЛЯ ЖЕНЩИН
Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |||||||||
Заявление | |||||||||
Я, | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, имеющего право на ежемесячную денежную выплату на оплату проезда в автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа города Иркутска (далее - гражданин), или его представителя) | |||||||||
проживающий(ая) по адресу | |||||||||
, | |||||||||
(адрес места жительства гражданина или его представителя) | |||||||||
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) | |||||||||
являющийся(аяся) (нужное отметить): гражданином, имеющим право на выплату; представителем гражданина: | |||||||||
, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина) | |||||||||
проживающего(ей) по адресу | |||||||||
, | |||||||||
(адрес места жительства гражданина) | |||||||||
основной документ, удостоверяющий личность | |||||||||
, | |||||||||
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) | |||||||||
действующий(ая) на основании | |||||||||
, | |||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина) | |||||||||
контактный телефон | . | ||||||||
В соответствии с решением Думы города Иркутска от 26 ноября 2009 года N 005-20-030008/9 "О дополнительных мерах социальной поддержки для отдельных категорий граждан города Иркутска при проезде в автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа города Иркутска" (далее - решение Думы города Иркутска) прошу возобновить мне (гражданину, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты на оплату проезда в автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа города Иркутска (далее - выплата). Выплату прошу предоставить: | |||||||||
посредством зачисления денежных средств на лицевой счет гражданина, открытый в банке или иной кредитной организации; | |||||||||
посредством доставки организациями федеральной почтовой связи или иными организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу | |||||||||
. | |||||||||
Обязуюсь письменно известить департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике администрации города Иркутска о смене адреса места жительства, а также о возникновении обстоятельств, влекущих несоответствие меня (гражданина, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) категории, условиям или требованиям, необходимым для предоставления выплаты, установленным подпунктом "а" пункта 1 и пунктом 2 решения Думы города Иркутска. | |||||||||
Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления выплаты, прошу (нужное отметить): | |||||||||
направить по почтовому адресу | ; | ||||||||
(указать почтовый адрес) | |||||||||
направить в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (электронный адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": https://www.gosuslugi.ru/); | |||||||||
передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска; | |||||||||
передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". | |||||||||
Приложения: | |||||||||
копия документа, удостоверяющего личность гражданина; | |||||||||
копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина); | |||||||||
копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина); | |||||||||
копия справки банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета гражданина. | |||||||||
Документы, представляемые по собственной инициативе гражданина: | |||||||||
документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа; | |||||||||
свидетельство о регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия в паспорте гражданина отметки о регистрации по месту жительства в городе Иркутске); | |||||||||
справка, выданная территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Иркутской области, свидетельствующая, что заявитель не относится к категории граждан, указанных в пункте 2 решения Думы города Иркутска; | |||||||||
справка, выданная Министерством социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, свидетельствующая, что гражданин не относится к категории граждан, указанных в пункте 2 решения Думы города Иркутска. | |||||||||
Дата | Подпись | ||||||||
Заместитель мэра - председатель комитета по социальной
политике и культуре администрации города Иркутска
В.В.БАРЫШНИКОВ
И.о. начальника департамента здравоохранения и социальной
помощи населению комитета по социальной политике и
культуре администрации города Иркутска
Н.А.ПЕРФИЛЬЕВА