"Приложение 17
к Положению о порядке использования бюджетных ассигнований
резервного фонда Правительства Иркутской области
УТВЕРЖДАЮ
Глава муниципального образования
Иркутской области
_______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"_____" ____________ 20___ г.
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности граждан в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Иркутской области
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Адрес места жительства: _______________________________________________
Фамилия, имя, отчество гражданина:
Члены семьи гражданина (совместно проживающие), степень родства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даты начала нарушения условий жизнедеятельности _______________________
___________________________________________________________________________
Характер нарушения условий жизнедеятельности:
Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности | Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности | Примечания |
Невозможность проживания в жилом помещении: | ||
степень повреждения жилого помещения | ||
состояние теплоснабжения жилого помещения | ||
состояние водоснабжения жилого помещения | ||
состояние электроснабжения жилого помещения | ||
возможность использования лифта | ||
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания гражданина и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | ||
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания гражданина | ||
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к гражданину остановочного пункта | ||
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия гражданина: | ||
загрязнение атмосферного воздуха, воды и почвы загрязняющими веществами, превышающее предельно допустимые концентрации |
Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина:
___________________________________________________________________________
и членов его семьи ________________________________________________________
(подтверждается/не подтверждается)