"Приложение 9
к Положению о порядке использования бюджетных ассигнований
резервного фонда Правительства Иркутской области
Утверждаю: Согласовано:
Глава муниципального образования Уполномоченный на решение задач в
Иркутской области области гражданской обороны, защиты
населения и территорий от
чрезвычайных ситуаций органа
местного самоуправления
муниципального образования Иркутской
области
___________________________________ ___________________________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)
"____" __________ 20__ г. "____" __________ 20__ г.
М.П. М.П.
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И ИМУЩЕСТВА ПОСТРАДАВШИХ ГРАЖДАН
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
Адрес жилого помещения ________________________________________________
Граждане, проживающие (пребывающие) на момент возникновения
чрезвычайной ситуации в указанном жилом помещении: ________________________
___________________________________________________________________________
Габариты жилого помещения (общая площадь): ____________________________
Характеристика повреждений жилого помещения: __________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика повреждений имущества первой необходимости с указанием
степени утраты имущества (частично или полностью), принадлежащего указанным
в настоящем акте гражданам: _______________________________________________
___________________________________________________________________________