Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты на дорогостоящее лечение"
Начальнику департамента
здравоохранения и социальной помощи
населению комитета по социальной
политике и культуре администрации
города Иркутска
____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии)
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его
представителя)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства заявителя или его представителя)
основной документ, удостоверяющий личность ________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность
заявителя или его представителя, сведения о дате выдачи указанного
документа и выдавшем его органе)
являющийся(аяся) (нужное отметить):
заявителем, имеющим право на единовременную социальную выплату на
дорогостоящее лечение;
представителем заявителя, имеющего право на единовременную социальную
выплату на дорогостоящее лечение:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу