Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты отдельных категорий студентов и ординаторов, имеющих несовершеннолетних детей" (с изменениями на 1 декабря 2023 года)

Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________________

_________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

студентом (ординатором);

представителем студента (ординатора):

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи казенного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ______________________________________________

_________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

контактный телефон ________________________.

Я (заявитель, чьи интересы я представляю) (нужное отметить) являюсь (является) родителем (усыновителем) (нужное отметить) ребенка

(несовершеннолетних детей):

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка (несовершеннолетних детей))

направлять по почтовому адресу _______________________________________;

указать почтовый адрес