В ______________________________
(наименование территориального
________________________________
управления (отдела) социальной
________________________________
защиты населения)
от __________________________
_____________________________
(Ф.И.О.)
Заявление гражданина,
выразившего желание получить заключение о возможности быть опекуном
(попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Статус (указывается, если заявитель является близким родственником
гражданина) _______________________________________________________________
(мать, отец, бабушка, дедушка, брат, сестра, сын, дочь, внук, внучка)
Наименование документа, удостоверяющего личность ______________________
Место жительства ______________________________________________________
Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина.
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков