В ______________________________
(наименование территориального
________________________________
управления (отдела) социальной
________________________________
защиты населения)
от _______________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
гражданство, документ, удостоверяющий
личность (серия, номер, кем и когда
выдан), адрес места фактического
проживания гражданина, выразившего
желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
┌═‰
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> _____________________
└═…
___________________________________________________________________________