ЗАЯВКА юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление грантовой поддержки
1 | Наименование (полное и сокращенное) юридического лица/индивидуального предпринимателя - претендента на участие в конкурсе | |
2 | Ф.И.О., должность руководителя или иного лица (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия) | |
3 | Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП) | |
4 | Юридический адрес | |
5 | Фактический адрес | |
6 | Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД) | |
7 | Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта | |
8 | Место реализации представленного на конкурс проекта | |
9 | Контактные данные (номера телефонов (в том числе телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты) | |
10 | Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) | |
11 | Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета) |
Подтверждаю, что участник конкурса не имеет задолженности по расчетам с бюджетами всех уровней, не находится в процессе ликвидации, не признан несостоятельным (банкротом), вся информация, представленная в настоящей заявке и приложениях к ней, достоверна, гарантирую обеспечить создание новых рабочих мест в количестве ______.
Мне разъяснено, что предоставление недостоверных сведений и (или) документов влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.
________________________________________
(должность)
_________________________________________ _________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"___" _______________ 20___ года
М.П. (при наличии)
Согласие на обработку персональных данных:
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю управлению
делами Администрации города Омска, находящемуся по адресу: город Омск,
улица Гагарина, дом 34, согласие на обработку моих персональных данных, то
есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
"___" _______________ 20___ года
_________________________
(подпись)
_______________