(в ред. Постановления Правительства Республики Башкортостан от 24.10.2022 N 665)
Министерство промышленности,
энергетики и инноваций
Республики Башкортостан
"___" _____________ 20___ г.
ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Сокращенное наименование юридического лица | |
Дата внесения в ЕГРЮЛ записи о создании юридического лица или ЕГРИП о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя | |
ОГРН | |
ИНН | |
КПП | |
Основная область деятельности юридического лица или индивидуального предпринимателя на основании ОКВЭД | |
Учредители юридического лица (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%), доли в уставном капитале (для акционерных обществ с большим количеством участников - выписка из реестра акционеров отдельным документом) | |
Банковские реквизиты: наименование обслуживающего банка расчетный счет корреспондентский счет код БИК, ИНН/КПП банка | |
Контактные данные юридического лица или индивидуального предпринимателя: юридический адрес (с указанием почтового индекса) почтовый адрес (с указанием почтового индекса) контактные телефоны (с указанием кода) адрес электронной почты адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети Интернет | |
Наименование должности руководителя юридического лица | |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (полностью) и номер мобильного телефона руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя | |
Среднесписочная численность сотрудников юридического лица или индивидуального предпринимателя за 3 года, предшествующих году подачи заявки на участие в конкурсном отборе (по сведениям, поданным в Федеральную налоговую службу), чел.: за 20__ г. - _____________ за 20__ г. - _____________ за 20__ г. - _____________ | |
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) юридического лица или индивидуального предпринимателя за 3 года, предшествующих году подачи заявки на участие в конкурсном отборе (по сведениям, поданным в Федеральную налоговую службу), тыс. руб.: за 20__ г. - _____________ за 20__ г. - _____________ за 20__ г. - _____________ | |
______________________________________________________ (наименование программы кооперации предприятия - участника промышленного кластера Республики Башкортостан) | |
Индустриальный партнер (организация среднего или крупного бизнеса) | |
Общий объем средств, предусмотренных на реализацию программы кооперации за счет средств гранта и внебюджетных средств, тыс. рублей | |
Объем затрат, произведенных на реализацию программы кооперации из внебюджетных средств, тыс. рублей | |
Период реализации программы кооперации, годы, мес. |
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (полностью))
уполномоченного лица, действующего от имени юридического лица или
индивидуального предпринимателя, действующего на основании
__________________________________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия представителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
просит принять заявку на участие конкурсном отборе на предоставление
гранта в форме субсидии в целях финансового обеспечения затрат на
реализацию программы кооперации в размере
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
рублей в соответствии с Порядком предоставления из бюджета Республики
Башкортостан грантов в форме субсидий участникам промышленных кластеров в