(в ред. Постановления Правительства Республики Башкортостан от 14.09.2021 N 458)
Директору
государственного казенного
учреждения Республиканский центр
социального обслуживания населения
__________________________________
от _______________________________
(Ф.И.О. (полностью) заявителя)
_________________________________,
дата рождения: __________________,
паспорт: серия ____ N ___________,
выдан ____________________________
_________________________________,
адрес регистрации (с указанием
почтового индекса): ______________
__________________________________
_________________________________,
адрес проживания (с указанием
почтового индекса):
__________________________________
_________________________________,
телефон (с указанием кода): ______
_________________________________,
адрес электронной почты (e-mail):
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить дубликат сертификата на реабилитацию
ребенка-инвалида _________________________________________________________.
(Ф.И.О. (полностью), год рождения ребенка)