Действующий

Об утверждении Порядка предоставления и реализации сертификата на реабилитацию ребенка-инвалида, Формы сертификата на реабилитацию ребенка-инвалида и Порядка предоставления субсидий юридическим лицам, не являющимся государственными (муниципальными) организациями, на возмещение затрат по обеспечению детей-инвалидов реабилитационными услугами (с изменениями на 25 июля 2024 года)



Приложение N 5
к Порядку предоставления и
реализации сертификата на
реабилитацию ребенка-инвалида


(в ред. Постановления Правительства Республики Башкортостан от 14.09.2021 N 458)



                                         Директору

                                         государственного казенного

                                         учреждения Республиканский центр

                                         социального обслуживания населения

                                         __________________________________

                                         от _______________________________

                                             (Ф.И.О. (полностью) заявителя)

                                         _________________________________,

                                         дата рождения: __________________,

                                         паспорт: серия ____ N ___________,

                                         выдан ____________________________

                                         _________________________________,

                                         адрес регистрации (с указанием

                                         почтового индекса): ______________

                                         __________________________________

                                         _________________________________,

                                         адрес проживания (с указанием

                                         почтового индекса):

                                         __________________________________

                                         _________________________________,

                                         телефон (с указанием кода): ______

                                         _________________________________,

                                         адрес электронной почты (e-mail):

                                         __________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу     предоставить    дубликат    сертификата    на    реабилитацию

ребенка-инвалида _________________________________________________________.

                        (Ф.И.О. (полностью), год рождения ребенка)