Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Правительством
Пензенской области
и Департаментом
государственного имущества
Пензенской области
государственной услуги "Выдача
разрешений на использование
земель или земельных участков,
находящихся в собственности
Пензенской области,
в целях, указанных в подпунктах
1 - 5 пункта 1 статьи 39.33
Земельного кодекса
Российской Федерации,
без предоставления земельных
участков и сервитута,
публичного сервитута"
Форма заявления
Начальнику Департамента
государственного имущества
Пензенской области
_________________________________________
от (фамилия, имя, отчество (при наличии),
место жительства заявителя
и реквизиты документа, удостоверяющего
его личность, - в случае если заявление
подается физическим лицом);
наименование, место нахождения,
организационно-правовая форма и сведения
о государственной регистрации
заявителя в ЕГРЮЛ;
фамилия, имя и отчество (при наличии)
представителя заявителя и реквизиты
документа, подтверждающего
его полномочия;
почтовый адрес и (или) адрес
электронной почты, номер телефона
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать решение об использовании земель или земельного участка
с кадастровым номером ____________________________________________________,
(указывается в случае, если планируется использование всего
земельного участка)
координаты характерных точек границ территории в случае, если планируется
использование земель или части земельного участка, без предоставления
земельного участка и установления сервитутов, публичного сервитута для