ФОРМА ЗАЯВКИ
ЗАЯВКА
на предоставление субсидии на приобретение дорожной техники
муниципальному образованию _________________________________
по соглашению от ___________ N _______
от ____________ 20___ года N ____
на ________________________
(период (месяц, год))
N п/п | Марка (модификация) дорожной техники | Предусмотрено средств субсидии по соглашению, руб. | Получено средств субсидии на 1 число текущего месяца, руб. | Фактически профинансировано нарастающим итогом, руб. | Потребность в финансировании в текущем месяце, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. | |||||
Итого | |||||
Руководитель уполномоченного структурного
подразделения органа местного самоуправления
муниципального образования _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Исполнитель ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Телефон: