Приложение 5
к Регламенту
Администрация города Тюмени
Департамент земельных отношений и градостроительства
________________________ "__" _________ 20__ г.
(место составления) (дата составления)
АКТ
о невозможности проведения проверки юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ____
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
было назначено проведение ________________________________________ проверки
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
В отношении: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время фактического проведения проверки:
с "___" _____________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. _____ мин.
по "___" ____________ 20___ г. с ____ час. _____ мин. до ____ час. ___ мин.
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)