Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов
(заполняется при отсутствии у родителей (усыновителей)
либо одного из них доходов)
Заявляю, что за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу
подачи заявления, я и (или) родитель (усыновитель), не являющийся
заявителем, не имел (а) (не имели) доходов по следующим уважительным
причинам:
Перечень уважительных причин отсутствия доходов | Заявитель (нужное отметить) | Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем (нужное отметить) |
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
Я согласен(а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с
действующим порядком назначения и выплаты (предоставления) указанных мной
мер социальной поддержки.
С условиями выдачи и пользования единым проездным билетом (электронной
транспортной картой) ознакомлен(-а)
Я предупрежден (-а), что предоставление недостоверной информации является
основанием для отказа в предоставлении государственных услуг.
Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения о наступлении
обстоятельств, влияющих на предоставление (прекращение) мер социальной
поддержки, в сроки, установленные действующим законодательством.
Я уведомлен (-а), что мои (моей семьи) персональные данные могут быть
использованы (переданы) другим учреждениям (организациям) с целью
предоставления в моих интересах различных видов мер социальной поддержки.
____________________ _____________________
(дата) (подпись)
---------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
(Ф.И.О. полностью)