Приложение 11
к административному Регламенту предоставления услуги
"Зачисление детей в муниципальные образовательные
организации, реализующие образовательные программы
начального общего, основного общего и среднего
общего образования, расположенные на территории
муниципального образования "Город Астрахань"
Согласие на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: серия _____ номер ____________, кем выдан ____________________
__________________________________ дата выдачи "___" _____________20 ___ г.
Проживающий (ая) по адресу ____________________________________________
даю свое согласие МБОУ г. Астрахани _______________________________________
(наименование образовательной организации)
на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
а именно: фамилии, имени, отчества (последнее при наличии); даты; адреса
места регистрации; паспортных данных; данных свидетельства о рождении
ребенка или документа, подтверждающего родство.
Я ознакомлен (а) с тем, что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты
подписания настоящего согласия;
2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на
основании письменного заявления в произвольной форме.
В соответствии со ст. 18 Федерального закона "О персональных данных"
мне разъяснено право давать согласие на обработку персональных данных либо
не давать согласия, а также разъяснены юридические последствия отказа
предоставить персональные данные.
Обработка персональных данных осуществляется с целью __________________
___________________________________________________________________________
Согласие действует на период обучения в образовательной организации.
___________________ ___________________
(число, месяц, год) (подпись)