ЗАЯВКА
на выделение средств бюджета Республики Башкортостан
на предоставление денежной выплаты за каждый впервые
выявленный случай злокачественного новообразования
на ранних (I и II) стадиях
____________________________________________
(наименование медицинской организации)
за __________ 2019 года
(месяц)
N п/п | Численность медработников, выявивших заболевания | Количество случаев заболевания | Объем выплаты за один случай, руб. | Сумма, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 = 3 x 4 |
2 | ||||
... | ||||
Итого по медицинской организации с учетом районного коэффициента и суммы страховых взносов в бюджеты государственных внебюджетных фондов | ||||
Главный врач
медицинской организации _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
медицинской организации _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.