Анкета оценки врачом приемного отделения действий
сотрудников бригады скорой, в том числе скорой
специализированной, медицинской помощи при осуществлении
медицинской эвакуации больного/пострадавшего на территории
Смоленском области
"__" _________ 21 __
Время доставки ______________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, выполняющей медицинскую эвакуацию
силами выездной бригады скорой медицинской помощи ОГБУЗ "ССМП"/отделения
скорой медицине помощи ЦРБ
N бригады или Ф.И.О. старшего бригады _________________________________
Ф.И.О. больного (пострадавшего) ___________________________________________
Диагноз/синдром ___________________________________________________________
Наименование показателя | Отметка об исполнении <*> | |
Иммобилизация | адекватная | неадекватная |
Обезболивание | адекватное | неадекватное |
Инфузионная терапия при наличии показаний (обеспечение адекватного венозного доступа. своевременность, выбор ЛС, объем инфузионной терапии) | адекватная | неадекватная |
Обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка | адекватное | неадекватное |
Остановка кровотечения | адекватная | неадекватная |
Торакоцентез (при наличии показаний) | да | нет |
Пульсоксиметрия | да | нет |
Оксигенация | да | нет |
Катетеризации мочевого пузыря | да | нет |
Маршрутизация | соблюдена | не соблюдена |
--------------------------------
<*> Отметить нужное значком V
Врач приемного отделения
(подпись) Ф.И.О.