Руководителю органа труда и социальной защиты _____________________________ от гражданина(ки) ____________________ ___________________________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _____ ____________________________________ Дата рождения ______________________ Паспорт: серия ________ номер ________ Дата выдачи ________________________ Кем выдан __________________________ СНИЛС ____________________________ Номер контактного телефона ___________________________________ | |
Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |
1. Прошу предоставить/пересчитать субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Степень родства | N паспорта, кем и когда выдан | Наличие льгот (мер социальной поддержки) |
заявитель | ||||
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: ___________________________________________________________________ Сумму субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу перечислять в кредитное учреждение/на почтовое отделение (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________ (указать наименование банка или его отделение, номер счета либо адрес, организацию почтовой связи) 2. Представленные мною документы и копии документов в количестве ____ шт., в том числе: - о принадлежности к членам семьи - _______ шт.; - об основании пользования жилым помещением - _______ шт.; - о доходах семьи за 6 месяцев, предшествовавших месяцу перед месяцем подачи заявления, - ______ шт.; - о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги - _______ шт.; - о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - ________ шт.; - о регистрации по месту жительства - ________ шт.; - о гражданстве - _______ шт. - о наличии печного отопления - _______ шт. - о наличии газобаллонной установки - _______ шт. Другие документы: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3. Особые обстоятельства: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Сообщаю дополнительные сведения о членах семьи: наличие второго жилья у членов семьи, их супругов и несовершеннолетних детей (имеется/не имеется) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи содержание на несовершеннолетних детей в сумме ________ руб. _____ коп., выплаченное в пользу: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в пользу которого производятся удержания, основание удержания: документ, номер, дата выдачи) 4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства, размера доходов, приходящихся на расчетный период), представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с федеральным законодательством. Обязуюсь оплату за жилое помещение и коммунальные услуги за текущий месяц вносить своевременно и не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить платежные документы (квитанции), подтверждающие фактические расходы моей семьи, в течение срока получения субсидии. Задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг не имею. 5. Платежные документы о фактических расходах по оплате жилищно-коммунальных услуг за период выплаты субсидии с ____________ по _____________ представлены в полном объеме: __________________________________________________________, квитанции, подтверждающие фактические расходы моей семьи в течение срока получения субсидии. Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имею. 6. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 года N 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. 7. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью проверки предоставленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, государственных внебюджетных фондов, органов, осуществляющих государственную регистрацию индивидуальных предпринимателей, налоговых и таможенных органов, органов и учреждений федеральной государственной службы занятости населения, организаций связи, других органов и организаций, даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных, необходимых для предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год. | |||||
__________________ (подпись заявителя) | /__________________________/ (фамилия) | "___" _________ 20___ г. (дата) | |||
Заявление и документы гр. __________________________________________________ (фамилия, инициалы) приняты на ____ л. ___________________ и зарегистрированы N __________________ | |||||
(дата) | |||||
Специалист, принявший документы: | ________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) | ||||
линия отреза --------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||
Расписка-уведомление | |||||
Специалистом __________________________________________________________ (фамилия, инициалы) приняты от гр. _____________________________________________________________ (фамилия, инициалы) заявление регистрационный номер N _________________ и документы на ________ л. Дата приема документов ___.___.20___, N журнала учета _______, N записи ________ Для справок: телефон ___________________________ | |||||
Фамилия, инициалы, подпись специалиста ____________________________________ | |||||