В ________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу) | |
от ____________________________________ | |
Заявление о возобновлении (приостановленной) субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |
__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |
Дата рождения ______________________________ СНИЛС ____________________________________ Тел.: _______________________________________ Адрес электронной почты: _____________________ | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||||
Кем выдан | Место рождения | ||||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка | |||||
Номер актовой записи о рождении ребенка | Дата | ||||
Место государственной регистрации | |||||
Адрес регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Сведения о представителе: Вид представителя _______________________________________________________ Фамилия Имя Отчество ___________________________________________________ Дата рождения _____________________________ СНИЛС ___________________________________ Тел.: ______________________________________ Адрес электронной почты: ____________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Сведения о жилом помещении |
Кем является заявитель |
Сведения о правообладателе жилого помещения Фамилия Имя Отчество Дата рождения Причина выбытия правообладателя жилого помещения Регион отбывания наказания |
Реквизиты свидетельства о смерти Номер актовой записи о смерти Дата выдачи Место государственной регистрации Кем является правообладатель жилого помещения Кадастровый номер жилого помещения |
Сведения о документе, подтверждающем правовые основания владения и пользования жилым помещением Наименование документа Номер документа Дата выдачи документа Орган, выдавший документ |
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения Наименование документа Номер документа Дата выдачи документа Орган, выдавший документ |
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения Наименование документа Номер документа Дата выдачи документа ФИО физического лица, с которым заключен договор найма Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма |
Прошу возобновить (приостановленную) субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в связи с тем, что задолженность по оплате жилищно-коммунальных услуг погашена |
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
N п/п | Наименование документов |
1 | |
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | |
Дата | Подпись заявителя ___________________ |