В Департамент здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________
(данные документа, удостоверяющего
личность заявителя:
серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________
адрес регистрации
___________________________________
(адрес фактического проживания)
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта невозможности проживания
в ранее занимаемом жилом помещении
Прошу установить факт невозможности проживания ________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка-сироты и ребенка, оставшегося без попечения
родителей, лица из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
дата рождения)
в ранее занимаемом жилом помещении, расположенном по адресу: ______________
__________________________________________________________________________,
нанимателем по договору социального найма / членом семьи нанимателя по
договору социального найма/ собственником (нужное подчеркнуть) которого
являюсь (-ется) на основании: _________________________________.