Об утверждении Порядка предоставления путевок с полной оплатой их стоимости за счет средств краевого бюджета детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, Порядка предоставления бесплатного проезда детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей (за исключением детей, проживающих в Арктической зоне края), лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, к месту лечения (отдыха) и обратно и Порядка предоставления сопровождающим лицам детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (за исключением детей, проживающих в Арктической зоне края), к месту лечения (отдыха) и обратно бесплатного проезда, оплаты (возмещения) расходов, связанных с проживанием вне места постоянного жительства, а также расходов по найму жилого помещения (с изменениями на 13 августа 2024 года)

Руководителю __________________________________________

     (наименование медицинской организации) __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

от __________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия) (далее - ребенок-сирота)/законного представителя ребенка-сироты/лица из числа детей-сирот/представителя по доверенности ребенка-сироты (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия), или законного представителя, или лица из числа детей-сирот (далее - представитель по доверенности)

Заявление о предоставлении бесплатной путевки

в санаторно-курортную организацию

1. Прошу предоставить бесплатную путевку в санаторно-курортную организацию:

ребенку-сироте:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия, которая была

при рождении)

________________________________________________________________________,

(дата рождения)

________________________________________________________________________,

(место рождения)

________________________________________________________________________,

(пол)

________________________________________________________________________,

(гражданство)

________________________________________________________________________,

(адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

дата выдачи, кем выдан)

лицу из числа детей-сирот:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия,

которая была при рождении)

________________________________________________________________________,

(дата рождения)

________________________________________________________________________,

(место рождения)

________________________________________________________________________,

(пол)

________________________________________________________________________,

(гражданство)

________________________________________________________________________,

(адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

дата выдачи, кем выдан)

2. Сведения о законном представителе ребенка-сироты:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

(дата рождения)

________________________________________________________________________,

(почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

дата выдачи, кем выдан)

3. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

(дата рождения)

________________________________________________________________________,

(почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

дата выдачи, кем выдан; наименование документа, подтверждающего полномочия представителя по доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

4. Уведомление о принятом решении о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортную организацию (с указанием номера очереди ребенка-сироты или лица из числа детей-сирот в листе ожидания предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации) или об отказе в предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортную организацию, уведомление о выдаче бесплатной путевки в санаторно-курортную организацию прошу направить по адресу: _________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

Уведомление о принятом решении в связи с отказом от предоставления бесплатной путевки или неполучении бесплатной путевки прошу направить по адресу: _________________________________________________________________.

(почтовый адрес)

5. Письменное требование о возврате стоимости бесплатной путевки в санаторно-курортную организацию прошу направить по адресу: _________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________;

4) ______________________________________________________________________;

5) ______________________________________________________________________;

6) ______________________________________________________________________;

7) ______________________________________________________________________;

8) ______________________________________________________________________;

9) ______________________________________________________________________.

7. Информация об открытии Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации законному представителю, ребенку-сироте, лицу из числа детей-сирот индивидуального лицевого счета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

в отношении законного представителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: _____________________________________________________________________

(указать страховой номер индивидуального лицевого счета)

в отношении законного представителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот не открыт индивидуальный лицевой счет

(дата)

(подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия)/законного представителя ребенка-сироты/лица из числа детей-сирот/представителя по доверенности)

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка-сироты (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия)/законного представителя ребенка-сироты/лица из числа детей-сирот/представителя по доверенности)

руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, а также документах, представленных с заявлением.

(дата)

(подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия)/законного представителя ребенка-сироты/лица из числа детей-сирот/представителя по доверенности)