Информация о гражданине пожилого возраста и инвалиде, нуждающемся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении
Медицинская организация, оформившая направление: __________________________
___________________________________________________________________________
Дата составления информации: ______________________________________________
Ф.И.О. пациента: __________________________________________________________
Дата рождения: __________________, возраст _____________ лет
СНИЛС: ____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства/пребывания:
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон пациента: ______________________________________________
Контактные данные родственников пациента: _________________________________
___________________________________________________________________________
Планируемая дата выписки пациента из стационара (заполняется в стационаре
при госпитализации пациента) ______________________________________________
По результатам осмотра у пациента отмечены следующие отклонения в состоянии
здоровья:
1.1. Общее состояние пациента
- слабость (степень выраженности): | легкая | умеренная | выраженная |
Состояние после перенесенного: - острого нарушения мозгового кровообращения | |
- заболевания сердечно-сосудистой системы | |
- хирургического вмешательства | |
- травма | |
- оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате | |
- вмешательства по поводу онкологии | |
- прочие состояния (указать какое) __________________________ _________________________________________________________ | |
Наличие у пациента выраженных клинических проявлений возрастных изменений и когнитивных нарушений |
1.2. Условия проживания
Проживает | |
- один | |
- с родственниками | |
- бомж | |
Возможно проживание самостоятельно | |
- да | |
- при условии посещения родственниками или социальным работником - при условии социального обслуживания с применением технологии "Персональный помощник" | |
Не может проживать самостоятельно | |
Нуждается в оформлении в учреждение социального профиля (дом-интернат, геронтологический центр) |
1.3. Нуждаемость в средствах малой реабилитации и средствах ухода