(в ред. приказа комитета социальной защиты населения Волгоградской обл. N 1371, комитета здравоохранения Волгоградской обл. N 87н от 26.06.2023, приказа комитета социальной защиты населения Волгоградской обл. N 726, комитета здравоохранения Волгоградской обл. N 41н от 29.03.2024)
_________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_________________________________________________
(адрес)
ЛИЧНАЯ КАРТА ГРАЖДАНИНА
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя, Отчество __________________________________________________________
3. Пол: М/Ж 4. Дата рождения _____________________________
(число, месяц, год)
5. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):
область _________________________, населенный пункт ______________________,
улица _____________________, дом ________, корпус _______, квартира _______
6. Адрес места фактического проживания:
область __________________________, населенный пункт _____________________,
улица _____________________, дом ________, корпус _______, квартира _______
7. Телефон ____________________________
8. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование,
номер, серия, дата, кем выдан): ___________________________________________
9. Инвалидность ___________________________________________________________
10. Заключения врачей-специалистов:
Наименование врачей-специалистов, данные исследований, проведенных вакцинаций | Дата, диагноз врача-специалиста, подпись, печать врача | ||
Терапевт | |||
Психиатр | |||
Фтизиатр | |||
Флюорографическое или рентгенологическое обследование <*> | |||
Психиатр-нарколог | |||
Дерматовенеролог | |||
Вакцинация против дифтерии и столбняка | |||
Вакцинация против гепатита В (лица моложе 56 лет) | |||
Лабораторные исследования: | дата | номер | результат |
мазок из носа и зева на дифтерийную палочку | |||
ИФА anti-HIV | |||
Антитела к вирусу гепатита "С" | |||
HBsAg | |||
Кровь на RW | |||
Кал на наличие яиц гельминтов | |||
--------------------------------
<*> Допускается замена на компьютерную томографию органов грудной
клетки; для немобильных лиц - исследование мокроты методом микроскопии или
методом выделения дезоксирибонуклеиновой кислоты микобактерии туберкулеза,
подтвержденный методом молекулярно-генетического исследования.
Примечание: к личной карте гражданина прилагаются: копии результатов