МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ИЛИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Ф.И.О. ___________________________________________________________________.
Дата рождения ____________________________________________________________.
Домашний адрес ___________________________________________________________.
Группа инвалидности ______________________________________________________.
Результаты профилактического медицинского осмотра или диспансеризации
определенных групп взрослого населения, проведенных в текущем году, на
основании карты учета диспансеризации (профилактического медицинского
осмотра) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Медицинские рекомендации (по режиму, питанию и пр.)
__________________________________________________________________________.
(обязательно для заполнения)
Лечащий врач
______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата выдачи "___" ____________ 20__ г.
М.П.