ШТАМП МО __________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ (КОНСУЛЬТАЦИЮ)
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰<1>
N └═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…
от "___" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, куда направлен пациент)
┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰
Дата госпитализации: └═…└═… └═…└═… └═…└═…└═…└═… г.
(Предоставляется на руки пациенту)
┌══┬═════════════════════════┬════════════════════════════════════════════‰
│ 1│Фамилия, имя, отчество├════════════════════════════════════════════┤
│ │застрахованного лица ├════════════════════════════════════════════┤
├══┼═════════════════════════┼══┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═════════════════════┤
│ 2│Дата рождения │ └═┴═….└═┴═….└═┴═┴═┴═… г. │
├══┼═════════════════════════┼══┬═┬══════════════┬═┬══════════════════════┤
│ 3│Пол │ └═… м. └═… ж. │
├══┼═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤
│ 4│Адрес регистрации │ │
│ │ │ │
├══┼═════════════════════════┼══┬═┬┬═┬┬═┬═┬═┬┬═┬┬═┬═┬═┬┬═┬┬═┬═┬═┬┬═┬══════┤
│ 5│СНИЛС │ └═…└═…└═…-└═…└═…└═…-└═…└═…└═…-└═…└═… │
├══┼═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤
│ │Серия и номер документа,│ │
│ 6│подтверждающего факт├ │
│ │страхования по ОМС │ │
├══┼═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤
│ 7│Наименование СМО │ │